TEMA 4. ENTIDADES GESTORAS, SERVICIOS COMUNES Y ENTIDADES COLABORADORAS

4.1 El sistema público de S.S y su Administración

En España el sistema de la S.S. es de carácter público (art. 41 C.E) nos dice que los poderes públicos mantendrán un régimen público de SS, frente a las situaciones y contingencias legalmente previstas.

Dependiente del Ministerio de Empleo y Seguridad Social

Se regula en el capítulo VII del Título I de la Ley del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (acudiremos aquí para ver todo)

Con ello se pretende agrupar las entidades gestoras, dando como resultado el sistema que tenemos hay en día.

Los principios que rigen la gestión del sistema de S.S por el art. 57 LGSS) acoge los principios de la organización Administrativa del sistema de seguridad social, son principios inspiradores:

-          Simplificación

-          Racionalización

-          Economía de costes

-          Solidaridad financiera

-          Unidad de caja (una sola hucha para todo el sistema)

-          Eficacia social

-          Descentralización, se materializa en la asistencia sanitaria que está transferida las competencias a todas las CC.AA, en lo demás tendremos las secretarías y subsecretarias, pero no hay descentralización económica ni de gestión.

La gestión de la Seguridad Social se lleva a cabo por (todos adscritos al Ministerio de Trabajo):

a)       El INSS, Instituto nacional de seguridad social

b)      Instituto nacional de gestión sanitaria (INGESA)antiguo INSALUD

c)       Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO)

d)      Servicio Público de Empleo (SPEE) antes INEM, no regulado dentro de la ley de seg. Social porque se crea con posterioridad a la normativa de seguridad. Social y está regulado por la ley de empleo, por lo tanto no está en el capítulo VII de la LGSS. Por ello el desempleo también se regula en esta ley

e)      Instituto Social de la Marina (ISM)

Junto a estas Entidades Gestoras, aparecen servicios comunes como son :

-          La Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS)

-          La Gerencia de Informática de la S.S.

-          El Servicio Jurídico de la Administración de la S.S.

Entidades colaboradoras:

a) Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional de la S.S

b) Las empresas que colaboren voluntariamente en la gestión (hay actuaciones en las que no se puede negar a colaborar

Las entidades gestoras  tienen la naturaleza de entidades de derecho público y gozan de capacidad jurídica para el cumplimiento de los fines que les están encomendados, carácter que también ostenta el servicio común, TGSS. Todo el sistema de organización y funcionamiento está incluido dentro de su reglamentación

Según el principio de gestión democrática (art. 129 ce), existe un control y vigilancia de la gestión de las entidades gestoras y servicios comunes de la S.S. Como tienen un carácter público tendremos derecho a que exista un control y vigilancia, y tienen que tener participación tanto los sindicatos como las organizaciones empresariales, porque el dinero que gestiona la S.S, es de las aportaciones de empresarios y trabajadores y tienen derecho a saber en que se emplea el dinero y como se empleado. Es tripartita.(estado, sindicatos y empresarios)

En virtud del art. 129 CE, se faculta al gobierno para que regule como va a ser la participación de los sujetos interesados en la materia (ciudadanos y empresarios deben participar porque deben saber que es lo que se está haciendo con su dinero, control y vigilancia del gasto de las aportaciones que ellos hacen y se hace a través de una representación paritaria y tripartita, representantes de organizaciones sindicales, organizaciones empresariales y de la administración pública)

15/10/14

4.2 Entidades Gestoras y Servicios Comunes

Organismos que gestionan prestaciones

-          INSS. Instituto Nacional de Seguridad Social.

Es una entidad gestora inscrita al Ministerio de Empleo y S.S, tiene personalidad jurídica propia, con estructura y competencia en RD 2583 del año 1996 de 13 de diciembre.

Competencias del INSS:

o    Reconocimiento de las prestaciones económicas del sist. De s.s. (IT, IP, riesgo embarazo, riesgo maternidad y también las controla, en su modalidades contributiva, sin perjuicio de las competencias del servicio público de empleo en cuanto a prestación de desempleo. Y también las competencias del Instituto Social de la Marina que gestiona las prestaciones del reg. Especial de trabajadores del Mar.

o   Reconoce y controla la asignaciones económicas por hijos a cargo en su modalidad no contributiva

o   Reconocimiento a la asistencia sanitaria aunque luego la gestión de esta prestación la lleva a cabo el INGESA.

o   Gestiona todo el registro de prestaciones sociales públicas que son todas las pensiones (todas incluidas las de todos los regímenes especiales, contributivo y no contributivo)

o   Asume prestaciones por Incapacidad Permanente y muerte derivada por enfermedad profesional que no sea cubiertas por las mutuas. (a veces no puede relacionarse que sean derivadas, o porque la empresa ya no existe.

o   Asume todas las prestaciones derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional en caso de que las empresas sean insolventes. (art.196 es responsabilidad directa del empresario de todas las prestaciones por negligencia, y si ocurre algún accidente laboral, puede llegar a arruinar a la empresa).

-          Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO)

Está adscrita al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Es una entidad creada por RD 36/1978 de 16 de noviembre, se creó como Instituto Nacional de Servicios Sociales, se transformó en el actual por RD. 1600/2004, también tiene personalidad jurídica propia y por ello tiene su propia normativa, pero adscrita al Ministerio de Sanidad.

Competencias del IMSERSO:

o   Gestión y control de las prestaciones de jubilación e invalidez  no contributivas  (art. 144 y 164 LGSS)

o   Todos los servicios sociales competencia del estado.

o   Prestaciones de dependencia (en su parte troncal básica, porque luego las CCAA también tienen sus ayudas)

o   (La estructura de su funcionamiento no interesa a la profe)

-          Servicio Público de Empleo (SPEE) antes INEM:

Órgano autónomo adscrito al Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Sustituye al antiguo INEM, y es un órgano creado en el 2003 por la ley 56/2003.

Su participación institucional y su estructura está regulado por el RD 1383/ de 1 de agosto, tiene personalidad jurídica propia.

Competencias:

o   Reconocimiento, gestión y control de todas las prestaciones de desempleo en todos sus niveles (contributivo art. 207 LGSS)(asistencial 215 LGSS)(renta activa de inserción disposición adicional quinta de la LGSS= 400 euros a parados de larga  regulado en RD. 1369/2006) (Programa Prepara RDL 23/2012 de 24 de agosto)

o   Coordinación con todos los servicios de empleo público autonómico para la implementación de las políticas activas de empleo.(Consejería de empleo de la CCAA es la que gestiona y aplica lo que le dice la Dirección general de empleo.

-          Instituto nacional de gestión sanitaria (INGESA)antiguo INSALUD.

Órgano autónomo con personalidad jurídica propia y adscrito al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Una vez hechas las transferencias a las CCAA en cuestiones de gestión de la asistencia sanitaria, a este instituto le corresponde:

o   Gestionar los derechos y obligaciones del antiguo INSALUD,

o   Gestión de las prestaciones sanitarias en Ceuta y Melilla

o   Acciones de coordinación  y cooperación con las administraciones autonómicas con el objetivo de garantizar la calidad de la sanidad.

-          Instituto Social de la Marina (ISM).

Entidad gestora del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar (disposición adicional 19ª LGSS Y su estructura y competencias en RD 1414/1981 de 3 de julio)

Entidad adscrita al Ministerio de Empleo y SS

Funciones:

o   Gestión de prestaciones del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar.

o   Colaboración con la TGSS en la gestión recaudatoria y en la tramitación de actos de encuadramiento.

o   Prestación de la asistencia sanitaria a los trabajadores del mar

4.2 b )Entidades gestoras de regímenes externos al sistema institucional de la SS, son las de los regímenes especiales de los funcionarios (en proceso de extinción):

-          MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles, encuadrado dentro del Ministerio de Hacienda y Administración Pública  (Funcionarios civiles)

-          MUGEJU(Mutualidad General Judicial), encuadrado en el Ministerio de Justicia (Jueces y Magistrados)

-          ISFAS, encuadrado del Ministerio de Defensa (Instituto Social de las Fuerzas Armadas)

4.2 c) Servicios Comunes del sistema público

-          Tesorería General de la SS

Organización y funcionamiento en RD 2318/1978 DE 15 DE SEP. Rd 255/1980 de 1 de febrero le atribuye la titularidad y la administración del patrimonio único de la SS. RD 1314/1984 de 20 de junio por el que se le atribuye las competencias en materia de inscripción de empresas altas y bajad de trabajadores.

o   Adscrito al Ministerio de Empleo y SS, con personalidad jurídica propia y está encargado de recaudar y custodiar los fondos del sistema. No se ha transferido ninguna competencia a las CCAA

o   Competencias:

§  Inscripción de empresas

§  Afiliación, altas y bajas de trabajadores

§  Administración del patrimonio de la SS

§  Gestión y control de la cotización y de la recaudación de las cuotas y otros recursos.

§  Ordenación de los pagos de las obligaciones de la SS

§  Constitución, gestión y aplicación del Fondo de Reserva del sistema de SS (Ley 28/2003)

Otros Servicios Comunes:

-          Gerencia de Informática, dirige, coordina y controla los Servicios de Informática y de proceso de datos de las entidades gestoras y Servicios Comunes.

-          Servicio Jurídico de la Administración de la SS, su competencia es actuar en todos los conflictos en los que se encuentre implicados las Entidades Gestoras y Servicios Comunes. (conflictos con mutuas, empresas, trabajadores.

4.3 Entidades colaboradoras

Son entidades de carácter privado aunque no pueden tener ánimo de lucro, que sustituyen, parcialmente, a las Entidades Gestoras en la administración de la Seguridad Social.(solo a algunas de ellas, sirve para descargar un poco al sistema) provienen del mutualismo laboral, en el año 66 , se les deja a estas entidades que gestionaran patrimonio de la s.s. pero en forma de colaboración. No se ha permitido hasta el año x que  este tipo de entidades colaboradoras tuvieran sistemas de control y vigilancia en la gestión en la ss ,  no se regulaba ese control para las entidades colaboradoras que son las mutuas, y que además, por la ley de prevención de riesgos laborales se convierten en servicios de prevención tb y el patrimonio que gestionaban de la ss era muy grande. Las mutuas lo que querían era ganar a costa de que los trabajadores no tuvieran accidentes ni les pasara nada, y esto se consigue gracias a una buena prevención de riesgos.

La ley dedica a la colaboración la sección 4ª, capítulo VII , Titulo I (regula el sistema de colaboración)

Las entidades  colaboradoras serán (art. 67.1 LGSS):

-          Las  mutuas de accidente de trabajo y enfermedades profesionales en la cobertura de contingencias profesionales y además en la cobertura de prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. Se les da la gestión de la IT a las mutuas porque tienen más capacidad para la gestión de la misma (el trabajador no abusa)

-          Las empresas, individualmente consideradas, en relación con su propio personal (auto-aseguradoras).

A)Empresas como entidades colaboradoras.

Pueden actuar de manera voluntaria y también de manera obligatoria, art. 77 LGSS y Orden Ministerial 25 de noviembre de 1966 (preconstitucional)

Colaboración voluntaria:

o   Las empresas deciden asumir la gestión auto-asegurando determinadas prestaciones.

o   No pueden tener ánimo de lucro y todos los excedentes deben ser reinvertidos para la mejora de la prestación en cuestión. (empresas grandes tienen partidas complementarias recogidas de beneficios , dentro del convenio colectivo)

o   Modalidades de colaboración voluntaria (art. 77 LGSS)

§  Cobertura de las prestaciones de asistencia sanitaria, IT, y recuperación profesional derivadas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

§  Cobertura de las prestaciones económicas por IT derivada de enfermedad común o accidente no laboral. (gestión de la IT en cuanto al pago, pero la asistencia sanitaria la lleva el INGESA)

A las empresas grandes les compensa una buena prevención de riesgos laborales, crea mejor ambiente en la empresa y a la larga es más rentable

o   Para asumir la colaboración han de reunir unos requisitos:

§  Tener más de 250 trabajadores fijos y afiliados en alta en el Régimen General.(no contratos temporales)

§  Tener instalaciones sanitarias propias.

§  Cumplir con todas las obligaciones derivadas en materia de legislación

§  laboral. (evitar insolvencias del empresario y evitar así que se haga cargo de las prestaciones el INSS)

§  Necesita la autorización del Ministerio de Empleo y Seguridad Social (Suelen ser empresas muy grandes)

o   Colaboración en cuanto a contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional. Son las obligaciones de las empresas cuando asumen esto voluntariamente.

§   Prestar a su cargo la asistencia sanitaria que corresponda  a las situaciones de trabajo y enfermedades profesionales, el trabajador se accidente. Las empresas tienen concertadas clínicas privadas y cuando los trabajadores se accidentan o bien con la seguridad social.

§   Pagan a su cargo el subsidio de IT, a cambio quedan exentos de ingresar con sus cotizaciones a la SS,  parte de prima correspondiente a las prestaciones de asistencia sanitaria e IT respecto a las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

§   A pesar de ello, tiene que hacer pequeñas aportaciones para ayudar el sostenimiento de los servicios comunes y sociales de la S.S. (cuando el trabajador acude a su ambulatorio)

o   Colaboración con las prestaciones económica por IT derivada de enfermedad común o accidente no laboral.

o   Supone asumir el pago de la prestación económica por IT, derivada de enfermedad común (no asistencia sanitaria)

o   No hay un mínimo de trabajadores en la empresa

o   No necesitan autorización del Ministerio, basta comunicar  en septiembre  iniciar la colaboración a la TGSS.

o   Deben estar comprendidos todos los trabajadores de la empresa

o   A cambio el empresario reduce las cotizaciones que les corresponde, a través de los coeficientes reductores que se fija anualmente por el estado (no se les reduce mucho pq no pagan asistencia sanitaria que es lo más caro)                     

Colaboración obligatoria:

-          Consiste en imponer a la empresa el pago de determinadas prestaciones económicas en delegación de la entidad gestora (necesidad de agilizar los pagos).

-          Son el desempleo parcial como consecuencia de los ERE´s, dependiendo de lo que se reducen jornadas

-          La incapacidad temporal cualquiera que sea la contingencia de la que se derive (art. 77.1.c) LGSS)

22/10 (apuntes patricio)

Ø  El pago del subsidio, desde el 4to hasta el 15to día de baja, no es pago delegado, sino obligación del empresario. (art131 TRLGSS)

Ø  Las empresas con menos de 10 trabajadores que lleven mas de 6 meses pagando a alguno de ellos prestación por incapacidad temporal, puede trasladar la obligación del pago a la Entidad Gestora.

Ø  El reintegro de las cantidades abonadas en pago delegado se realiza directamente por la empresa, descontándolo del importe de la liquidación de cuotas.

B) Mutuas de AT y EP:

La colaboración de las mutuas esta regulada en los art. 68 al 76 del TRLSS, desarrollados por el RD..

Su naturaleza jurídica es privada con función colaboradora con las entidades públicas que gestionan la SS, no son compañías aseguradoras pero aplican la misma técnica de gestión.

Concepto:

Las mutuas son asociaciones de empresarios que se constituyen con el objeto de asumir la gestión de determinadas prestaciones de la SS.

Características:

§  Asociación de empresarios.

§  Personalidad jurídica privada

§  Para existir es necesario que cuente con la autorización del M. Empleo y SS

§  Pueden realizar su colaboración en todo el territorio del Estado

§  Debe aparecer: “MUTUA DE ACC. DE TRABAJO Y ENF. PROFESIONALES DE LA SS”

§  Gozan de exención tributaria en las mismas condiciones que las entidades Gestoras (art.65.1 TRLGSS)

§  No tienen ánimo de lucro.

Colaboran en la gestión de:

§  Prestaciones de incapacidad temporal, etc, devengadas por causas de accidente  de trabajo sufrido por el personal al servicio de los asociados.

§  Incapacidad Temporal derivadas de enfermedades profesionales padecidos por el personal de los asociados, incluido el periodo de observación.

§  Prestación económica por incapacidad temporal derivadas de contingencias comunes del personal de asociados.

§  Protección de contingencias de accidente de trabajo y enfermedades profesionales de trabajadores por cuenta propia incluidos en el RETA  y REMAR, de los que previamente asuman la gestión del subsidio por incapacidad temporal.

§  Los servicios de Prevención de Riesgos para sus asociados.

Reg. Económico y financiero

A través de:

§  Las cuotas de accidente de trabajo y enfermedades profesionales que recauda para ellas la TGSS.

§  Un porcentaje de la cuota por contingencias comunes, que reciben como contraprestación por la gestión de la prestación económica de incapacidad temporal derivada de las contingencias comunes que realizan.

§  Los empresarios asociados mancomunadamente de las obligaciones contraídas por la mutuo, cuando esta no las cumpla.

§  Debe ingresar en la TGSS el capital –coste de las pensiones que cause por invalidez o muerte derivada de accidente de trabajo o enfermedad hasta el limite de su responsabilidad

B) Mutuas de AT y EP:

• Concepto: art. 68 LGSS.

• Compatibilidad con el art. 41 CE

– SSTC 37 y 135/1994

• Competencias:

– Gestión de las contingencias profesionales.

– Gestión de la IT por contingencias comunes.

– Gestión de las prestaciones por riesgo durante el embarazo y durante la lactancia natural .

– Actuación como Servicios de Prevención ajenos (art. 31.5 LPRL).

– En el RETA: gestión de las contingencias profesionales, de la IT por contingencias comunes y de la

prestación por cese de actividad.

23/10

4.3.Formulas de colaboración:

A) Gestion de la protección de accidentes de trabajo y enfermedad profesional, de los trabajadores de empresas asociadas

­       Los empresarios pueden optar por proteger a sus trabajadores ante las contingencias profesionales con la Entidad Gestora competente o asociándose a una Mutua. Pueden optar por proteger a sus trabajadores en el INSS o en una mutua

­       Reflejar en convenio regulador derechos partes

­       Cuando una empresa solicita la asociación, la mutua no se puede negar, ellos no pueden discriminar a los empresarios por estar en uno u otro sector o sea mas o menos grande la empresa.

­       Los empresarios deben asegurar en la Mutua, a todos los trabajadores de los centros situados en la misma provincia , siempre que se encuentre dentro del ámbito territorial de la Mutua.

B)        Gestión de la prestación económica de incapacidad temporal por contingencias comunes de los trabajadores de las empresas asociadas.

­       Los empresarios que opten por esta protección podrán hacerlo tb en relación a la prestación económica por incapacidad temporal, derivada de contingencias comunes. Si no se ejercita esta opción será competente la Entidad Gestora (INSSS  o ISM)

­       Ejercitada esta opción la Mutua debe aceptar obligatoriamente

­       Debe asumir la cobertura de la prestación a favor de todos los trabajadores de los centros de trabajo de la empresa protegidos

C) Gestión de las prestación económica por IT para trabajadores del RETA.

­        Los trabajadores que lo soliciten deben hacerlo con una Mutua (disp.adic.11ª LGSS)

­        Los trabajadores por cuenta propia incluidos en el SETA(autónomos agrario, están en el RETA pero en una rama denominada SETA porque las bases de cotización son distintas. Servicio Especial Trabajadores Autonomos) también tienen esta opción, pero deben formalizarlo con la misma Mutua donde se protegen las contingencias profesionales.

­        El ejercicio de esta opción está sometido a la condición de que el interesado esté al corriente en el pago de las cotizaciones a la S.S.

Normas básicas en la gestión de la prestación económica por IT:

 (se deja el control a las mutuas porque se va mucho dinero en esta prestación, el empresario quiere que sea accidente en vez de IT porque así no lo sufraga el empresario, además se controla los posibles fraudes, porque el trabajador también quiere que se declare accidente de trabajo y así los tres primeros días no corren de cuenta del trabajador):

-          La gestión comprende la  expedición partes médicos baja y alta, declaración al derecho al subsidio (tercer dia lo asume el trabajador y al cuarto el empresario), y las de denegación, suspensión (cuando llevamos mucho tiempo y no está fundamentado, la mutua tiene capacidad para suspender el subsidio de IT), anulación o extinción del derecho.

-          En estos tramites, pueden instar la actuación de la inspección de los servicios sanitarios y los médicos de la Mutua pueden formular propuesta de alta médica a los Servicios Públicos de Salud, y a los efectos económicos a los facultativos del INSS (los médicos de la mutua pueden proponer el alta al servicio público de salud y en el caso de la prestación proponer la suspensión de la misma al INSS.

-          En su ámbito de cooperación y coordinación entre los servicios de salud y la mutua, estas pueden realizar reconocimientos complementarios, pruebas médicas, informes, tratamientos e intervenciones quirúrgicas (siempre autorizadas por el INSS)

-          Los trabajadores están obligados a someterse a los controles médicos que requieran la mutua.

Ministerio de Empleo y Seguridad Social

-          Regulado en RD 438/2008 DE 14 de abril, por el que se desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Trabajo e Inmigración, determina que este Ministerio es el órgano encargado de la propuesta y ejecución de las directrices generales del Gobierno sobre política laboral, de empleo, Seguridad Social, salud laboral, inmigración y emigración.

-          Las funciones en materia de SS las realiza a través de la Secretaria de Estado de la SS y la Secretaria de Estado de Empleo.

-          De la Secretaria de Estado de la SS dependen orgánicamente el INSS (controla las mutuas por la TGSS tiene el dinero), la TGSS, ISM, el Servicio Jurídico de la administración de la SS y la Gerencia informática.

-          De la Secretaria General de Empleo depende el SPEE, el fondo de Garantía Salarial y el Instituto nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

-          En el Ministerio de Sanidad tenemos IMSERSO e INGESA.

La inspección de trabajo (pg 75):

-          Se crea en 1906, es el que se dedica al control del cumplimiento de todas las normas, de empresarios y trabajadores Es un servicio público de vigilancia del cumplimiento de las normas del orden social, y en caso de detectar incumplimiento es el órgano que va a proceder a la propuesta de sanciones, y asesora a empresarios y trabajadores y participar en los procesos de arbitraje, mediación y conciliación.

-          Se regula en el art. 78 LGSS y ley 42/1997 de 14 de noviembre ordenadora de la Inspección de Trabajo

-          Funciones en materia de S.S:

o   Proponer de oficio todo lo que es inscripción de empresas, altas y bajas de trabajadores, cuando detecte incumplimiento.

o   Igualmente cuando los empresarios encuadren mal la actividad, pueden promover procedimiento para encuadramientos en el Regimen de la SS que proceda.

o   En caso de impagos, promueve expedientes de liquidación de las cuotas por cotizaciones de SS

o   Si detecta anomalía o fraude solicita a los org. Admin. Correspondiente la suspensión o cese de la percepción de las prestaciones e igualmente solicita el cese de las bonificaciones al empresario

o   Instar la declaración de recargo de las prestaciones por falta de medidas de prevención de riesgos laborales (art. 123 LGSS) Puede iniciarlo el trabajador y también la inspección

o   Propone la apertura de expedientes de calificación de incapacidades o revisiones de incapacidades.